H. RECLAMACIÓN ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS POR DENEGACIÓN DEL DERECHO DE RECTIFICACIÓN
1.DATOS DEL RECLAMANTE
D./Dª. ..................................................................... con D.N.I. número..........................., del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto de notificaciones en calle/avda/plaza............................................................................................. Localidad.......................................... C.P........................Provincia.................................................
2.DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO
La Empresa / el Organismo Público / Profesional / Particular, de nombre ......................................................................................con CIF/NIF............................, domicilio en calle/avda/plaza............................................................ Localidad............................................. CP......................... Provincia ............................................
3. APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (Márquese con una cruz):
Fotocopia de la carta remitida al responsable del fichero
Contestación por parte del responsable del fichero
Otros (especificar)
4. RECLAMA POR DENEGACIÓN DEL EJERCICIO DEL DERECHO DE RECTIFICACIÓN
(Márquese con una cruz):
No se ha contestado en el plazo de diez días
Se ha denegado la rectificación total o parcialmente sin justificación
Se ha denegado la rectificación total o parcialmente razonadamente
No se ha rectificado el dato de modo efectivo
Otros (especificar)
5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 18 de la
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, interpone
por medio del presente escrito reclamación por vulneración del artículo16
de la referida Ley Orgánica y el artículo 15 del Real Decreto 1332/1994.
En ............................. a........ de...........................
de 200...(Adjuntar fotocopia del D.N.I.)
Firma
ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS